Про наркоз у кошек и собак

Наркоз - важнейшая составляющая многих вариантов лечения, как оперативного, так и терапевтического. Неспроста анестезиологию выделяют в отдельную специализацию.

Даже для людей наркоз сопряжён с некоторым риском - от ошибки анестезиолога, например, умер Майкл Джексон. Что уж говорить про ветеринарию, которая всё-таки куда менее изученная тема, чем лечение людей. А ещё зверушке сложно объяснить, что надо немножко потерпеть и поводов для паники нет - это расширяет и без того немалую востребованность анестезии в ветеринарии. Честно и обстоятельно поговорили про наркоз с практикующим хирургом с 15-летним стажем и директором ветклиники «ДЕВЯТЬ ЖИЗНЕЙ» Алексеем КЛЯНЦЕВИЧЕМ.

- Давай сразу разберёмся с понятиями. Что такое анестезия, что такое наркоз?
- Много разных классификаций. Я бы выделил простое медикаментозное успокоение, седацию - поверхностный наркоз, и общую анестезию, что в классике и называют наркозом. Отдельно можно вынести региональную анестезию - местную и проводниковую. Местная - это берём лидокаин, новокаин, обкалываем очаг. А проводниковая - это тот же лидокаин или бупивакаин в небольшой дозе подводим к центральному нерву, препарат анестезирует очаг нерва, прерывая его связь с организмом, нет боли, чувствительности, подвижности. Проще говоря, обезболивание. Непосредственно общий наркоз у нас двух видов - внутривенный и ингаляционный. Вопреки распространённому мнению, внутримышечного наркоза не бывает. То есть если питомцу сделали один укол и он «уснул» - это точно не наркоз. Такого эффекта достигают путём введения миорелаксанта - препарата, расслабляющего мускулатуру. Зверь не может двигаться, но при этом чувствует боль. К большому сожалению, с таким псевдонаркозом до сих пор работают недобросовестные врачи и некоторые ветеринарные клиники. А мы работаем с его последствиями.

- Про последствия позже... Что главное в наркозе?
- Главное в этом деле - выбор препаратов и умение ими пользоваться. Препараты нового поколения куда безопаснее старых. Воообще эволюция препаратов идёт постоянно, надо следить за разработками. В Беларуси был заметный скачок в качестве лечения, где-то в 2017-18 годах. Наверняка это следствие развития мировой ветеринарии и вместе с ней российской, на примерах которой мы в основном учимся. Но немало ветеринаров и клиник прошли мимо скачка на новый уровень и даже агрессивно воспринимают любые новшества.

- Как определяется, что нужно конкретному пациенту?
- Выбор препаратов зависит от темперамента и физиологического состояния пациента, от вида манипуляций. Ну и у разных операций разная продолжительность и глубина наркоза, всё индивидуально. Вот порезала собака лапу. Если пёс спокойный, ему проведут только местную анестезию, заморозку в области пореза, спокойно зашьют, собака будет в полном сознании, но больно ей не будет. А вот если лапу порежет беспокойный или агрессивный пёс, ему уже потребуется введение седативных препаратов, чтобы врач мог сделать своё дело. Или, например, небольшая рана на бедре. Достаточно взять новокаин, попшикать на кожу, обколоть вокруг и всё, можно шить. А если рана большая, мышцы задеты, то мы делаем уже эпидуральную анестезию, вводим препарат в оболочку спинного мозга. Можно и другие узлы блокировать - плечевое сплетение, магистральный нерв, седалищный. То есть прерываем сигнал о боли. Под местным наркозом, например, желательно делать постановку мочевого катетера. Мочевой катетер почти всегда сопряжён с острым повреждением почек, им лишний удар препаратов нежелателен. Если питомец более-менее спокоен, лучше обойтись одной эпидуральной анестезией. Просто убираем боль, релаксируем.

- Как делаются стерилизация и кастрация в так сказать массовой ветеринарии?
- Стандартная картинка следующая. Семенники или матка и яичники удаляются, это да, результат есть. Но как это происходит? Животное без анализов кладут на стол и без премедикации вводят ксилозин - самый дешёвый препарат, дающий немало осложнений. Максимум, что ещё делают - инфильтрационную анестезию, то есть заморозку места разреза, но это не уберет боль полностью. Ксилозин больше всего осложнений даёт на сердечно-сосудистую систему, понижая давление, тем самым мы выходим на сердечную недостаточность и отёк легких. И на почки у котов сильно бьёт - потому что вызывает спазмы кровеносных сосудов, что приводит к нарушению питания ткани почек. Острый канальцевый некроз в почках - распространенная проблема после таких наркозов. Плюс ксилозин сохраняет память о боли, болевой порог пробивается на ура. У многих животных под ним сохраняется и мышечная подвижность. Получается так, что вроде отнаркозили, зверь оклемался, живой, но в голове у него ужас от перенесённого, он это помнит.

- Прям ужасы какие-то рассказываешь, всё так плохо?
- Хорошо если животное хотя бы интубируют - ставят дыхательную трубочку. Некоторые мешок Амбу дыхательный используют, тоже хоть что-то. Как бы не всё так плохо - думаю уже 40-50% врачей по Минску интубируют, в сравнении с 4-5 летней давностью это большой сдвиг. Но получается, что больше половины операций с наркозом проводятся, мягко говоря, по старинке. И это в столице.

- Почему же используют ксилозин?
- Экономия, привычка. Не все владельцы готовы тратить на полноценный комплекс услуг, многие даже не догадываются, что можно иначе. Смотрят цены – тут 150, тут 120, о, а тут 70, пойдём сюда. И оборудование стоит больших денег. Сам препарат ксилозин не так плох, но часто сталкиваемся с тем, что врачи для банальной кастрации, где не требуется глубокая анестезия, вводят большие дозы и не дают антидот после выхода. На стол кинули, ввели ксилу, запропофолили. Ксила немножко обезболивает, немножко релаксирует, немножко вгоняет в неглубокий наркозный сон, мол, что ещё надо.

- То есть и пропофол это плохо?
- Пропофол – хороший и довольно безобидный препарат, распространенный по всему миру, используется для людей и животных. Это просто приятный галлюциногенный сон. Он хорошо обездвиживает, расслабляет мышцы, и если грамотно применять, будет быстрое пробуждение и хороший выход. Большой плюс - он на жировой эмульсии, выводится организмом легко, доказано, что пропофол улучшает питание тканей почек и мозга. Кстати, тоже сталкиваемся - есть ветеринарный якобы аналог - анестефол, вместо жировой эмульсии там лидокаин. Чтобы ты понимал, 1%-й анестефол используется для якобы анестезии, а 5% - уже для эвтаназии. Лидокаин кардиотоксичен, когда в больших дозах, особенно у кошек.

- В чём тогда недостатки пропофола?
- Чисто пропофол не даёт обезболивания. Во время операции питомец иногда начинает дёргаться, вводится ещё пропофол, случается апноэ, то есть остановка дыхания, а надо вводить еще пропофол. И начинается порочный круг. Есть опасности для собак - если вводить пропофол чуть-чуть быстрее нужного, он действует на продолговатый мозг, а там центр дыхания, он его блокирует, происходит остановка дыхания. И если нет интубации - происходит гипоксия сперва мозга, потом остальных тканей. Для обычного лёгкого наркоз пропофол очень хорош в малых дозах. Например, чтобы сделать простой рентген суетливой собаке. А вот собака после встречи с машиной, например, на одном пропофоле может и не улежать на рентгене. Нужен комплекс препаратов и действий. Чисто пропофол - это 5,0 мл на одну кошку, бывает и больше. А с капелькой медетомидина пропофола уходит всего 0,5 мл.

- Как добиться полного обезболивания?
- Только препараты группы «А», сильнодействующие обезболивающие, это идеальный вариант. В микроспопическом количестве, естественно. А нестероидные противовоспалительные средства гасят боль лишь частично и не подходят для обезболивания в монорежиме. Но здесь всё зависит от того, для какой конкретно процедуры или операции намерены использовать наркоз. Для менее серьёзных операций и процедур глубокого наркоза и не требуется, но опять же, выбор препаратов будет зависеть от каждого конкретного пациента.

- Давай подытожим, что нужно для хорошей анестезии?
- Соль качественной анестезии - берём чуть-чуть медетомидина или дексамедетомидина. Чуть-чуть пропофола, чуть-чуть заморозочки, чуть-чуть кетамина, чуть-чуть опиоидов. И достигаем максимального результата - расслабление, максимум обезболивания и хорошее поддержание функций. Такой коктейль количество вводимого пропофола снижает в 10-20 раз. В анестезии очень важно сопровождение. Препараты и физические воздействия. Нередко нужна капельница, чтобы не было осложнения на почки. Разнообразие растворов, например, натрия хлорид, раствор Рингера - так мы держим давление. Обогрев нужен и контроль температуры тела – при её снижении уменьшается обмен веществ в каждой клетке, что приводит к нарушению углеводного обмена, переносу белковых молекул. Соответственно идут осложнения на кишечник, почки, печень, поджелудочную, в результате в клетке часто происходят необратимые дистрофические изменения. Обязательно премедикация - это набор лекарств, которые минимизируют осложнения от последующего наркоза, те же спазмы сосудов. Чтобы мозг не пострадал и не было гипоксии нужны глюкоза и кислород. Анестетики нужны, ведь после операции приходит боль. Значит до операции нужно ввести анальгетик, рассчитав время так, чтобы он набрал обороты как раз к выходу пациента из наркоза. Плюс лёгкие психотропы - они сосуды сердца и мозга держат в тонусе. В среднем мы используем от 2 до 4 препаратов для премедикации, на сложных операциях до 4 человек у нас может быть.

- Много показателей отслеживаются во время наркоза?
- Следим за сатурацией - уровнем кислорода в крови, смотрим на уровень углекислого газа - это называется капнография. Кислород идёт в газовой смеси, иначе он обжигает лёгкие, поэтому нужно добавлять воздух, увлажнять смесь. Плюс артериальное давление, температура тела, кардиограмма, количество вдохов в минуту. Всё это постоянно отслеживаем на мониторах и датчиках, могут быть нужны и дополнительные показатели, а это основное. Ещё очень важно отслеживать после наркоза диурез - выделение мочи почками.

- А как применяется наркоз, например, при удалении зубного камня?
- Наболевший вопрос. Вроде бы банальная чистка зубов ультразвуком, но без наркоза она не делается. А ведь чаще именно возрастных животных приводят на эту процедуру, плюс карликовые породы собак. А чистка необходима, потому что зубной камень бьёт по организму. Если видим сильную боль - всегда идёт дополнительно либо проводниковая анестезия, либо опиоид. Если просто зубной налёт и манипуляции не сильно страшные, достаточно одного пропофола, в стоматологиях так работают с людьми, никаких проблем.

- Сейчас набрал популярность груминг, при нём же тоже нужно успокаивать животное?
- Да, особенно достаётся котам – это пациенты, которые очень сильно подвержены стрессу, могут внезапно атаковать, подвижны, кожа нежная, дёргаться им нельзя, и во время стрижки их надо слегка анестезировать или седировать. Нужно ведь убрать стресс и обеспечить неподвижность. Кстати, некоторые груминговые салоны грешат и той же чисткой зубного камня. Если клиент агрессивен - берут ксилу, вводят, а зубы чистят только снаружи, почти всегда бестолково это происходит. В месяц стабильно 3-4 собак после наркоза у грумеров принимаем в реанимацию. Любое использование препаратов должно происходить после консультации. Всегда есть побочки. Экспресс успокоин, например, шикарный препарат, на 80% животных работает на ура, но кого-то не берёт, а кому-то вреден, например, при болезнях печени. И фитопрепараты подкидывают нам пациентов немало.

- Какие осложнения бывают после наркоза?
- У собак страдают в первую очередь кишечник и поджелудочная, потом уже почки. У кошек почки с отрывом в лидерах. Самые частые видимые осложнения, которые люди наблюдают уже дома - признаки сердечной и лёгочной недостаточности, поверхностное и частое дыхание. Если температура падает - будет глубокое дыхание, хрипы, бульканье, угнетённое состояние, язык синеет. Также если питомец более часа полутора часов не просыпается, то это уже сигнал возможной беды. Вообще, отдавать после наркоза ещё спящее животное - это преступление, на мой взгляд. Ещё частое осложнение, если не делать премедикацию и комплексную анестезию - рвота после наркоза. Появляется она потому что препараты токсинами раздражают центр рвоты, который находится в продолговатом мозге. И казалось бы, простая тошнота, а бед от неё много. Гладкая мускулатура ещё не до конца работает, надгортанник не до конца смыкается – и рвотные массы попадают в дыхательные пути, а ведь в рвоте соляная кислота. Плюс раздражается желудок. Многократная рвота - это обезвоживание, анемия почек, острый кальциевый некроз, нарушение электролитного обмена, нервной проводимости, сердечных сокращений. Кишечник посокращается интенсивно и бац - остановился, получаем атонию кишечника, 5-7 дней без туалета, нарастающую интоксикацию.

- А когда не стоит паниковать?
- Если наркоз делался по всем правилам, то проблемы вообще малореальны. По мировой статистике, осложнения с летальным исходом именно от анестезии - это 1 случай на 2000, если животное без хронических болячек и в нормальной форме. Странное поведение нормально максимум до суток, ведь токсины гуляют по организму, появляются болевые ощущения. Ещё момент – до сих пор некоторые считают, что после наркоза нельзя кормить и поить питомца. Если всё хорошо, то через два часа надгортанник уже восстанавливает свои функции, кормить и поить уже не просто можно, но и нужно, если операция не связана с пищеварительными делами. Особенно маленьких собак, котят, грызунов, для кроликов так и вовсе голод смертелен. Желательно 3-4 дня использовать хороший влажный корм – это помогает кишечнику отойти от стресса.

- Сильно на слуху газовый наркоз. Это новое слово в анестезии?
- Скоре это качественный маркетинг от тех, кто первыми начал его применять. Газовый наркоз не панацея, есть плюсы и есть минусы. Есть ряд операций, где он нецелесообразен, на мой взгляд. В той же стерилизации или кастрации. Смотри, как он работает. Специальный прибор показывает, какое количество газа скопилось в альвеолах клеток, надышиваем пациента постепенно. Чтобы достигнуть нужной дозы газа 10-12 минут уходит в среднем. Для подачи ставится эндотрахеальная трубка, а чтобы её вести, надо использовать тот же пропофол. Опытный врач за эти 10-12 минут сделает много чего, соответственно, время общего наркоза без газа снижается.

- А где газовый наркоз нужен?
- При долгих операциях, при противопоказаниях на препараты, мелким животным, пожилым. Газ быстро выходит из организма, не даёт осложнений. Его подачу можно контролировать каждую секунду и он не оказывает системного действия на весь организм. Конкретно мы пользуемся одним из лучших препаратов для газовой анестезии - изофлураном. Но на одном газу не работают, там всё равно другие препараты параллельно, премедикация. Газ просто часть набора, он снижает количество других вводимых препаратов. Так мы объёмнее влияем на нервную систему, со всех сторон.

- Кстати, какие опасности подстерегают пожилых и мелких животных при наркозе?
- Возраст и размер не являются противопоказанием, стоп-фактором является лишь критическое состояние животного. И для возрастных и мелких животных является обязательным предоперационное обследование, уже после него анестезиолог поберёт идеальный «коктейль» из препаратов для пожилого питомца. Если работают профессиональные анестезиологи, они смогут поддержать пациента стабильным вне зависимости от возраста и вида животного. Стареньких крысок, к слову, очень часто наркозим - у них под старость нередко встречается онкология.

- Давай прямо - может ли питомец умереть во время наркоза и влияет ли наркоз на продолжительность жизни?
- Ой, умереть могу и я прямо сейчас во время интервью:) Описанные ранее горе-наркозы влияют, это факт. Умирают там нечасто, но живут прилично меньше, это тоже факт. Ещё бывают ситуации, которые не зависят ни от кого, например, есть генетический дефект. Это встречается крайне редко, но в таком случае стремительно развивается злокачественная гипертермия и наступает смерть. Вообще, в нашей практике много пациентов, которых вводят в наркоз по 10-15 раз за месяц. Порой наркоз вводится и для проведения УЗИ, рентгена, при постановке мочевого катетера. А некоторые питомцы лежат под наркозом несколько дней, так называемая искусственная кома, при обширных ожогах. На продолжительность жизни данные манипуляции если и повлияли, то в сторону увеличения, мы же их спасаем. Понимаешь, если животному нужен наркоз - это часто означает, что ситуация не ахти, риск есть и не всегда это связано с наркозом. Сказать, что наркоз на 100% безопасен нельзя, любой препарат может вызвать ряд побочных явлений на сердечно-сосудистую систему, дыхание, головной мозг, вызвать рвоту и изменение температуры тела. Тут главное, чтобы анестезиолог во время операции вовремя корректировал любые отклонения в состоянии. А иногда на стол к хирургу попадают животные в очень тяжёлом состоянии, но отложить операцию нельзя. Тут мы точно знаем, что пациент без операции умрет 100%, поэтому хватаемся за малейший шанс, несмотря на прочее. Возможные риски оговариваются с владельцем, только он принимает окончательное решение.

- Какая вообще сейчас ситуация с сопровождением в Минске и Беларуси?
- На сегодняшний день клиники, которые пользуются хотя бы наркозно-дыхательным комплексом, можно пересчитать по пальцам - клиник 10 в Минске таких максимум. Это из примерно 70 клиник города. А полное анестезиологическое сопровождение, согласно всем стандартам современного международного сообщества анестезиологов – это вообще 5-6 клиник Минска. В регионах даже не уверен, что хоть где-то такое есть. Но в целом сфера ветеринарии в стране сейчас развивается, врачи учатся, появляется новое оборудование, прогресс есть.

Правильная анестезия - отдельный вид медицинского искусства, особенно в ветеринарии. Будьте внимательны, требовательны и не экономьте, когда речь идёт про манипуляции с наркозом для питомца.